Что делать, если врач отказывается направлять пациента для получения высокотехнологичной медицинской помощи

В 2019 году был принят новый порядок оказания высокотехнологичной медицинской помощи (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 октября 2019 г. N 824н). В соответствии с ним определяются следующие принципы оказания высокотехнологичной медицинской помощи:

1. ВМП оказывается бесплатно.
2. Виды ВМП представлены в одном из двух вариантов — входящие в базовую программу ОМС и не входящие. Еще раз подчеркнем, что высокотехнологичная медицинская помощь оказывается бесплатно, вне зависимости от того, входит ли она или не входит в программу ОМС.
3. Единственным показанием к ВМП является наличие у пациента заболевания (состояния), входящего в Перечень видов ВМП (ст. 34 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Общий порядок получения высокотехнологичной медицинской помощи

Если вид высокотехнологичной медицинской помощи, в котором нуждается пациент, входит в программу ОМС, то порядок ее получения будет следующим:

• направляющая пациента медицинская организация в лице врачебной комиссии определяет наличие показаний и выдает талон на получение помощи;
• принимающая организация также оценивает наличие у пациента показаний для получения помощи и госпитализирует его или выдает отказ в госпитализации.

Если полагающаяся пациенту ВМП не входит в состав базовой программы ОМС, то решение принимается по согласованию с органом управления здравоохранением субъекта РФ:

• направляющая организация выдает талон;
• комиссия исполнительного органа управления здравоохранением субъекта РФ выдает заключение и передает документы в принимающую организацию или выдает отказ;
• принимающая организация обеспечивает госпитализацию и оказание ВМП.

В случае отказа в выдаче направления медицинская организация не обязана составлять письменный мотивированный отказ.

Порядок действий при отказе в ВМП

Законодательно определены две причины для отказа в высокотехнологичной медицинской помощи: отсутствие показаний и наличие противопоказаний к лечению.

В случае отказа в выдаче направления можно обратиться с заявлением или жалобой:

• в направляющую медицинскую организацию;
• в территориальный орган здравоохранения субъекта РФ;
• в территориальный фонд ОМС;
• в Минздрав или Росздравнадзор;
• в суд.

Рассмотрим варианты подробнее.

Обрашение в направляющую медицинскую организацию

Жалоба составляется на имя руководителя медицинской организации (главврача) в свободной форме. В жалобе следует изложить обстоятельства обращения к врачу, указать факт отказа в выдаче направления на ВМП и попросить предоставить мотивированный ответ о причине отказа.

Срок ожидания ответа на обращение по общему правилу составляет 30 дней. Мы рекомендуем сделать копию жалобы и попросить лицо, которое ее примет, поставить на ней свою подпись и расшифровку, а также дату приема.

Жалоба в территориальное управление здравоохранения

Этот орган осуществляет контроль за соблюдением законодательства в сфере охраны здоровья и являются лицензирующими органами по отношению к медицинским организациям.

Жалоба составляется также в свободной форме. Необходимо указать:

1. информацию о лице, подающем жалобу, включая адрес, номер телефона для связи;
2. обстоятельства обращения в медицинское учреждение, факт получения отказа, если известны — причины отказа;
3. доводы заявителя — почему он считает, что ему должны были назначить ВМП, в чем, по его мнению, был неправ отказавший ему врач;
4. чего хочет заявитель — рассмотреть жалобу, провести проверку, выдать направление на ВМП.

К жалобе прилагаются подтверждающие ее доводы документы.

Обращение в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС

Вы можете обратиться в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС с требованием провести медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи с целью контроля объемов, сроков, условий и качества оказанной медицинской помощи на этапе направляющей медицинской организации.

Данный вариант используется для видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в программу ОМС.

Обращение в Минздрав или Росздравнадзор

Если территориальные органы управления здравоохранения отказали в удовлетворении жалобы, но пациент уверен в своей правоте, можно обратиться с жалобой в Росздравнадзор или Минздрав РФ. О правилах составления такой жалобы вы можете прочитать в соответствующем материале нашего сайта.

Обращение в суд

Гражданин имеет право обратиться в суд для защиты своих прав. Решением суда медицинская организация может быть обязана выдать направление на ВМП.