При обращении лица за медицинской помощью данные о состоянии его здоровья, об обследовании и его результатах, о диагнозе пациента и назначенном лечение, а также о ходе лечения и его итогах заносятся в медицинскую документацию.
Амбулаторная медицинская карта оформляется на пациентов, которые проходят обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заводится при первом обращении пациента по утвержденной законом форме Форма N 025/у. Данные в амбулаторную карту вносятся при каждом обращении пациента в поликлинику.
В амбулаторную карту вносится большой объем сведений о пациенте, включая, но не ограничиваясь:
- его паспортными данными, данными о семейном положении, трудоустройстве;
- сведениями о диспансерном наблюдении, инвалидности;
- данными о медицинском наблюдении в динамике;
- заключениями специалистов;
- сведениями о госпитализации;
- сведениями об операциях, проведенных амбулаторно;
- сведениями о рентгенологическом исследовании.
Таким образом, ситуации, когда пациенту может потребоваться выписка из амбулаторной карты или сама амбулаторная карта, возникают нередко.
Пациент имеет право получить в доступной форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (п. 5 ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Что потребуется для получения выписки
Пациент либо его законный представитель в случае, если пациент является недееспособным или несовершеннолетним, имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ), в том числе и амбулаторную карту.
Заявление составляется на имя руководителя медицинского учреждения либо его заместителя. В заявлении необходимо будет указать:
- данные пациента или его законного представителя;
- информацию о периоде лечения/обследования, за который нужна выписка;
- адрес, контактный телефон для связи.
Для того чтобы иметь на руках подтверждение того, что ваше заявление принято, составьте его в двух экземплярах. При подаче заявления попросите работника канцелярии проставить на вашем экземпляре штамп входящей корреспонденции и дату приема заявления.
Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.
На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.
Как выглядит правильно оформленная копия
При получении копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия:
- с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами;
- с наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица.
Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.
Что делать при отказе
По закону пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица.
Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.
Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 218 КАС).